Tài Liệu Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh Bộ Y Tế 2015, Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh

Sử dụng kháng sinh đúng cách dán rất có lợi trong chăm lo và điều trị những bệnh lý lây lan trùng. Tuy nhiên, nếu như không vâng lệnh đúng cách rất có thể gây hại cho cơ thể, gây ra tình trạng phòng thuốc kháng sinh tiềm tàng những nguy hại to béo cho bạn dạng thân cùng xã hội sau này.

Bạn đang xem: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh bộ y tế

1. Chọn lựa kháng sinh cùng liều dùng

Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc nhị yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây bệnh. Yếu tố liên quan đến người bệnh cần coi xét bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan – thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng… Nếu là phụ nữ: cần lưu ý đối tượng phụ nữ có thai, đang cho bé bú để cân nhắc lợi ích/nguy cơ. Về vi khuẩn: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn. Cần cập nhật tình hình kháng kháng sinh để có lựa chọn phù hợp. Cần lưu lại ý các biện pháp phối hợp để làm giảm mật độ vi khuẩn và tăng nồng độ kháng sinh tại ổ nhiễm khuẩn như làm sạch ổ mủ, dẫn lưu, loại bỏ tổ chức hoại tử… lúc cần.Chính sách kê đơn kháng sinh nhằm giảm tỷ lệ phát sinh vi khuẩn kháng thuốc và đạt được tính khiếp tế hợp lý trong điều trị. Với những kháng sinh mới, phổ rộng, chỉ định sẽ phải hạn chế mang đến những trường hợp có bằng chứng là các kháng sinh đã dùng đã bị kháng.Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan – thận, mức độ nặng của bệnh. Bởi vì đặc điểm khác biệt về dược động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận. Liều lượng vào các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu. Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng. Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc. Ngược lại, với những kháng sinh có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc vào máu theo khuyến cáo để tránh độc tính, vì vậy, việc giám sát nồng độ thuốc vào máu nên đƣợc triển khai.

2. Thực hiện kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng (KSDP) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này.

Kháng sinh dự phòng nhằm giảm tần xuất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan lại được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật <10>.

a) Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng (Phụ lục 2, 3):

Phẫu thuật được phân chia làm 4 loại: Phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn (theo phụ lục…).Kháng sinh dự phòng được chỉ định đến tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch – nhiễm.Trong phẫu thuật sạch, liệu pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng với một số can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa)Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trò trị liệu. Kháng sinh dự trữ không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không phát triển.

b) Lựa chọn kháng sinh dự phòng:

Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương, đặc biệt trong từng bệnh việnKháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ xuất xắc các phản ứng có hại, độc tính của thuốc càng ít càng tốt. Không sử dụng các kháng sinh có nguy cơ gây độc không dự đoán được và có mức độ gây độc nặng không phụ thuộc liều (VD: kháng sinh nhóm phenicol và sunfamid gây giảm bạch cầu miễn dịch dị ứng, hội chứng Lyell).Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê (VD polymyxin, aminosid).Kháng sinh ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh và nuốm đổi hệ vi khuẩn thường trú.Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải mang đến phép đạt nồng độ thuốc cao hơn nồng kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm.Liệu pháp kháng sinh dự phòng có bỏ ra phí hợp lý, thấp hơn đưa ra phí kháng sinh trị liệu lâm sàng.

c) Liều kháng sinh dự phòng:

Liều phòng sinh dự trữ tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó (Phụ lục 2).

d) Đường dùng thuốc

Đường tĩnh mạch: Thường được lựa chọn bởi vì nhanh đạt nồng độ thuốc vào máu và mô tế bào.Đường tiêm bắp: có thể sử dụng dẫu vậy không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn địnhĐường uống: Chỉ dùng lúc chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràngĐường tại chỗ: Hiệu quả ráng đổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật cố khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh)

e) Thời gian dùng thuốc

Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nên vào vòng 60 phút trước khi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da.Cephalosporins tiêm tĩnh mạch vào 3 – 5 phút ngay lập tức trước thủ thuật và đạt nồng độ cần thiết ở domain authority sau vài phút.Vancomycin và ciprofloxacin cần phải đƣợc dùng trước MỘT GIỜ và HOÀN THÀNH việc truyền trước khi bắt đầu rạch da.Clindamycin cần được truyền xong trước 10 – trăng tròn phút.Gentamicin cần được dùng 1 liều duy nhất 5 mg/kg để tối đa hóa sự thấm vào mô và giảm thiểu độc tính. Nếu người bệnh lọc máu hoặc ClCr Đối với phẫu thuật mổ lấy thai, chống sinh dự phòng có thể dùng trước lúc rạch da hoặc sau thời điểm kẹp dây rốn để giảm biến chứng nhiễm khuẩn ở mẹ.Bổ sung liều vào thời gian phẫu thuật:

Trong phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần bổ sung thêm một liều kháng sinh.

Trong trường hợp mất máu với thể tích trên 1500ml ở người lớn, và trên 25ml/kg ở trẻ em, nên bổ sung liều phòng sinh dự trữ sau khi bổ sung dịch nỗ lực thế.

g) Lưu ý khi sử dụng chống sinh dự phòng:

– Không dùng kháng sinh để dự phòng mang lại các nhiễm khuẩn liên quan lại đến chăm sóc sau mổ và những nhiễm khuẩn xảy ra trong lúc mổ.

– Nguy cơ lúc sử dụng kháng sinh dự phòng:

+ Dị ứng thuốc.

+ Sốc phản vệ.

+ Tiêu chảy vì chưng kháng sinh.

+ Nhiễm khuẩn vì chưng vi khuẩn Clostridium difficile.

+ Vi khuẩn đề kháng kháng sinh.

+ Lây truyền vi khuẩn đa kháng.

3. áp dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm

– Điều trị kháng sinh theo ghê nghiệm khi không có bằng chứng về vi khuẩn học bởi không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có Labo vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn.

– Phác đồ sử dụng kháng sinh theo ghê nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp vào từng loại nhiễm khuẩn.

– Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả tuy thế không gây độc.

– Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh phù hợp hơn.

– Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện cấp tốc vi khuẩn lúc có thể (Xem Chương II. Đại cương về vi khuẩn học) để có được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh tức thì từ đầu.

Xem thêm: Bảng Giá Vàng Online Trực Tuyến Hôm Nay, Giá Vàng, Gia Vang, Gia Vang Online

– Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh.

– Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp.

4. Thực hiện kháng sinh khi có dẫn chứng vi khuẩn học

– Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện.

– Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc.

– Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:

+ Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào).

+ Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng.

+ Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: điều trị lao, HIV…).

5. Lựa chọn đường mang thuốc

– Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ. Cần giữ ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn (Bảng I.8).

– Sinh khả dụng từ một nửa trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm. Những trường hợp này chỉ nên dùng đường tiêm lúc không thể uống được. Việc chọn kháng sinh mà khả năng hấp thu ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn sẽ bảo đảm được sự tuân thủ điều trị của người bệnh tốt hơn và khả năng điều trị thành công cao hơn.

– Đường tiêm chỉ được dùng vào những trường hợp sau:

+ khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng (do bệnh lý đường tiêu hoá, khó nuốt, nôn nhiều…).

+ lúc cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống: điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não, màng vào tim, viêm xương khớp nặng…), nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh.

Tuy nhiên, cần coi xét chuyển ngay lập tức sang đường uống khi có thể.

Bảng I.8. Sinh khả dụng của một số kháng sinh đường uống

6. Độ nhiều năm đợt điều trị chống sinh

– Độ dài điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 – 10 ngày mà lại những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương-khớp…), bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều. Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu – sinh dục không biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất).

– Sự xuất hiện nhiều kháng sinh có thời gian bán thải kéo dài đã đến phép giảm được đáng kể số lần dùng thuốc vào đợt điều trị, làm dễ dàng hơn đến việc tuân thủ điều trị của người bệnh; ví dụ: dùng azithromycin chỉ cần một đợt 3 – 5 ngày, thậm chí một liều duy nhất.

– Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ kệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng đưa ra phí điều trị.

7. Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi áp dụng thuốc kháng sinh

– Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR), vì đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn. Mặc dù đa số trường hợp ADR sẽ tự khỏi khi ngừng thuốc mà lại nhiều trường hợp hậu quả rất trầm trọng, ví dụ lúc gặp hội chứng Stevens – Johnson, Lyell… ADR nghiêm trọng có thể dẫn tới tử vong ngay lập tức là sốc phản vệ. Các loại phản ứng quá

mẫn thường liên quan tiền đến tiền sử dùng kháng sinh ở người bệnh, vì đó phải khai thác tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc ở người bệnh trước lúc kê đơn và phải luôn sẵn sàng các phương tiện chống sốc lúc sử dụng kháng sinh.

– Gan và thận là 2 cơ quan chính thải trừ thuốc, bởi vì đó sự suy giảm chức năng những cơ quan lại này dẫn đến giảm khả năng thải trừ kháng sinh, kéo dài thời gian lƣu của thuốc vào cơ thể, làm tăng nồng độ dẫn đến tăng độc tính. Bởi vì đó phải thận trọng khi kê đơn kháng sinh đến người cao tuổi, người suy giảm chức năng gan – thận vì tỷ lệ gặp ADR và độc tính cao hơn ngƣời bình thường.

– Vị trí bài xuất chính chỉ nơi kháng sinh trải qua ở dạng còn hoạt tính. Từ Bảng I.9 đến thấy hai kháng sinh có thể ở cùng một nhóm tuy vậy đặc tính dược động học không giống nhau. Đặc điểm này giúp cho việc lựa chọn kháng sinh theo cơ địa người bệnh.

– Cần hiệu chỉnh lại liều lượng và/hoặc khoảng cách đưa thuốc theo chức năng gan – thận để tránh tăng nồng độ quá mức mang đến phép với những kháng sinh có độc tính cao trên gan và/hoặc thận.

– Với người bệnh người bệnh suy thận, phải đánh giá chức năng thận theo độ thanh thải creatinin và mức liều tương ứng sẽ được ghi ở mục “Liều dùng đến người bệnh suy thận”.

– Với người bệnh suy gan, không có thông số hiệu chỉnh như với người bệnh suy thận mà phải tuân theo hướng dẫn của nhà sản xuất, thường là căn cứ vào mức độ suy gan theo phân loại Child-Pugh.

Bảng I.9. Cơ quan liêu bài xuất chính của một số kháng sinh

Những nội dung chính trong các nguyên tắc trên được tóm tắt thành nguyên tắc

Bảng I.10. Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh

KẾT LUẬN

Để điều trị thành công nhiễm khuẩn phụ thuộc nhiều yếu tố, bao gồm tình trạng bệnh lý, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Các kiến thức về phân loại kháng sinh, về PK/PD sẽ giúp mang đến việc lựa chọn kháng sinh và xác định lại chế độ liều tối ưu đến từng nhóm kháng sinh, là cơ sở để thực hiện các nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý. Đây cũng là những nội dung quan lại trọng đối với mỗi thầy thuốc để bảo đảm hiệu quả – an toàn – tởm tế và giảm tỷ lệ kháng kháng sinh vào điều trị.